Nombre ……………………………………………………………………………………………………………….

Titulación u oficio …………………………………………………………………………………………………

DNI…………………………………………………………

Nº Registro Personal (docentes)………………………………………………………………………………

Dirección particular. C/……………………………………………………………………Nº……………….

Población …………………………………………………………………………………….…………………………

Provincia……………………………………….……………………………CP……………………………………….

e-mail………………………………………………………………Tfno………………………………………………

Dirección profesional. Centro……………………………………………..………………..…………………

Calle ……………………………………………………………………………………………………Nº ……………..

Población……………………………………………………………………………………..…………………………

Provincia………………………………………………………………………CP…………………………………….

*Desea inscribirse en el II Congreso de la Federación Extremadura Histórica y XVIII Jornadas de Historia de Fuente de Cantos, ingresando 10 € para obtener la carpeta con los materiales específicos del Congreso y la acreditación oficial.

**Se ingresarán otros 10 € para adquirir el libro de Actas y/o DVD una vez editados.

***Adicionalmente se ingresarán 25 € para asistir a la comida oficial del sábado 7 de octubre.

El/los ingresos se efectuarán en la cuenta nº 2085 4512 33 0330416048 de Ibercaja remitiéndose antes del 1 de octubre de 2017 el resguardo, junto a esta ficha, a la dirección siguiente:

Lucerna. Asociación Cultural de Fuente de Cantos

C/ Nicolás Megía, 9

06240 Fuente de Cantos (Badajoz)

Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Todos los inscritos recibirán un Diploma acreditativo. Los de profesores y titulados serán expedidos por el Centro de Profesores y Recursos de Zafra. Su validez académica corresponderá a 1'5 créditos (15 horas).

La Oficina de Turismo de Fuente de Cantos y la web del Congreso facilitan información de los establecimientos hoteleros y de cualquier otro servicio que precisen los congresistas.

 

En ………………………, a………días del mes de……………………………de 2017

 

 

Fdo………………………………………………

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